มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งเยื่อบุมดลูกเป็นเนื้องอกมะเร็งของระบบสืบพันธุ์เพศหญิง การพยากรณ์โรคของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นอยู่กับระยะของเนื้องอกในขณะที่ทำการวินิจฉัย การรู้ว่าอาการของมะเร็งนี้เป็นอย่างไรอาจช่วยให้คุณสมัครเข้ารับการทดสอบได้เร็วพอและเพิ่มโอกาสในการฟื้นตัวเต็มที่ ตรวจสอบว่าอะไรคือสาเหตุของการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอาการใดที่อาจเป็นสัญญาณแรกและกระบวนการวินิจฉัยและการรักษาทีละขั้นตอน
สารบัญ
- มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกพัฒนาได้อย่างไร?
- มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก - ปัจจัยเสี่ยง
- การป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
- มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก - อาการ
- มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก - การวินิจฉัย
- วิธีการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเช่นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (ละติน มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก) มักได้รับการวินิจฉัยในสตรีในช่วงวัยหมดประจำเดือนเช่นอายุระหว่าง 55 ถึง 64 ปีและในสตรีที่มีอายุมากกว่า 70 ปี ในโปแลนด์ความถี่ของการเกิดขึ้นประมาณ 7 เปอร์เซ็นต์ ความเสี่ยงสูงสุดในการเกิดมะเร็งนี้เกี่ยวข้องกับสตรีวัยหมดประจำเดือน มีปัจจัยหลายประเภทที่ทราบว่ามีส่วนในการพัฒนามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ปัจจัยด้านฮอร์โมนและการดำเนินชีวิตดูเหมือนจะมีอิทธิพลมากที่สุด บทบาทของหลังได้รับการพิสูจน์จากข้อเท็จจริงที่ว่าผู้ป่วยจำนวนมากถึง 50-70% ที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นโรคอ้วนในเวลาเดียวกัน
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกพัฒนาได้อย่างไร?
เยื่อบุโพรงมดลูกคือเยื่อบุโพรงมดลูก โครงสร้างและการทำงานของมันอยู่ภายใต้การควบคุมของฮอร์โมน การเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของฮอร์โมนเพศตามระยะต่อมาของรอบประจำเดือนทำให้เกิดการสร้างใหม่อย่างต่อเนื่องของเยื่อบุโพรงมดลูกและการผลัดเซลล์ทุกเดือน
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเกิดจากการเติบโตของเซลล์มะเร็งที่ไม่สามารถควบคุมได้ เซลล์เหล่านี้ทนทานต่อกลไกการควบคุมทางชีวภาพ พวกมันสามารถเพิ่มจำนวนได้อย่างรวดเร็วและแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อโดยรอบ ในระยะที่ลุกลามมากขึ้นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอาจแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ ผ่านท่อน้ำเหลือง การแพร่กระจายของเซลล์เยื่อบุมดลูกถูกกระตุ้นโดยฮอร์โมนเพศหญิง - เอสโตรเจน ด้วยเหตุนี้มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจึงอยู่ในกลุ่มของมะเร็งที่เรียกว่าฮอร์โมน การพัฒนามีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับเศรษฐกิจของฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายของผู้หญิง ความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะเพิ่มขึ้นตามอายุในขณะที่อุบัติการณ์สูงสุดเกิดขึ้นในผู้หญิงที่มีอายุประมาณ 60 ปี
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก - ปัจจัยเสี่ยง
ผู้หญิงคนใดบ้างที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การวิจัยทางวิทยาศาสตร์หลายปีและประสบการณ์ของแพทย์ทำให้สามารถระบุปัจจัยหลายกลุ่มที่นำไปสู่การพัฒนาของมะเร็งนี้ได้
สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการเปลี่ยนแปลงความสมดุลของฮอร์โมนในร่างกาย การทำงานที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับการรักษาสมดุลระหว่างฮอร์โมนเพศสองกลุ่ม - เอสโตรเจนและท่าทาง (ส่วนใหญ่เป็นโปรเจสเตอโรน) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเกิดขึ้นเมื่อการทำงานของฮอร์โมนเอสโตรเจนมากขึ้นและไม่ได้รับการปรับสมดุลโดยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน Estrogens กระตุ้นการเจริญเติบโตของเยื่อบุมดลูกอย่างต่อเนื่องซึ่งมีความเสี่ยงต่อการแบ่งเซลล์ที่ผิดปกติและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเซลล์ ปรากฏการณ์เหล่านี้เป็นนิวเคลียสของกระบวนการเนื้องอก
เอสโตรเจนสามารถเป็นประโยชน์ในสถานการณ์ใดได้บ้าง? สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากโรคอ้วน ไขมันส่วนเกินไม่เพียง แต่เป็นกิโลกรัมที่ไม่จำเป็นเท่านั้น แต่ยังรวมถึงเนื้อเยื่อที่ใช้งานอยู่ซึ่งแสดงถึงการทำงานของฮอร์โมน เซลล์ไขมันมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเผาผลาญของฮอร์โมนเอสโตรเจนทำให้เพิ่มความเข้มข้นในเลือด โรคที่อยู่ร่วมกับโรคอ้วนซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ได้แก่ :
- ความต้านทานต่ออินซูลิน
- โรคเบาหวาน
- ความดันโลหิตสูง
ฮอร์โมนเอสโตรเจนส่วนเกินอาจมาพร้อมกับความผิดปกติของฮอร์โมนอื่น ๆ ตัวอย่างหนึ่งเช่น polycystic ovary syndrome (PCOS)
นอกจากนี้ยังควรจดจำว่าเอสโตรเจนบางครั้งใช้เป็นยาเช่นการคุมกำเนิดหรือการบำบัดทดแทนฮอร์โมนในสตรีวัยหมดประจำเดือน ปัจจุบันการเตรียมการเหล่านี้ส่วนใหญ่ยังประกอบด้วย gestagen ซึ่งมีหน้าที่ในการปรับสมดุลของผลกระทบของฮอร์โมนเอสโตรเจนและลดความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบรวมมีผลป้องกันการเกิดมะเร็งนี้
เงื่อนไขอื่น ๆ ที่อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ได้แก่ วัยแรกเริ่มของการมีประจำเดือนก่อนกำหนดและช่วงวัยหมดประจำเดือน ทั้งสองมีความเกี่ยวข้องกับการยืดอายุการผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนโดยรังไข่ ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นยังใช้กับผู้ป่วยที่ไม่เคยตั้งครรภ์
สุดท้ายเป็นเรื่องที่ควรค่าแก่การกล่าวถึงปัจจัยทางพันธุกรรมที่อาจมีผลต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เรากำลังพูดถึงโรคทางพันธุกรรมที่หายากซึ่งเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในการเกิดมะเร็งชนิดต่างๆ ตัวอย่างของโรคดังกล่าวคือ Lynch syndrome เป็นเรื่องจริงที่โรคนี้มักมาพร้อมกับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก แต่ก็มีแนวโน้มที่จะเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมะเร็งรังไข่และมะเร็งอื่น ๆ ในระบบทางเดินอาหาร
การป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
เนื่องจากเราทราบปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแล้วจึงควรกล่าวถึงปัจจัยที่อาจช่วยหลีกเลี่ยงได้
วิถีชีวิตที่มีสุขภาพดีเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก - การรักษาค่าดัชนีมวลกายที่เหมาะสม (ตามที่องค์การอนามัยโลกกำหนดค่าที่ถูกต้องอยู่ในช่วง 18.5-24.99) การออกกำลังกายเป็นประจำและการปฏิบัติตามหลักการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ
ความเสี่ยงที่ลดลงของการเกิดโรคยังใช้กับผู้ป่วยที่ทานยาเม็ดคุมกำเนิดแบบรวม (estrogen-gestagen) ปัจจัยป้องกันเพิ่มเติมคือการมีลูก
อีกประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกคือการตรวจเชิงป้องกัน สำหรับมะเร็งนี้จะไม่มีโปรแกรมการตรวจคัดกรองตามประชากร (เช่น Pap smears ในมะเร็งปากมดลูก) แนะนำให้ใช้การทดสอบดังกล่าวสำหรับผู้ป่วยที่มาจากกลุ่มเสี่ยงสูงเท่านั้น (โรคอ้วน PCOS ลินช์ซินโดรม ฯลฯ )
อย่างไรก็ตามควรเรียนรู้เกี่ยวกับอาการที่พบบ่อยที่สุดของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (ดูด้านล่าง) การตรวจสุขภาพทางนรีเวชเป็นประจำมีความสำคัญเท่าเทียมกันในการประเมินสภาพของเยื่อบุมดลูกและระบุการเปลี่ยนแปลงที่น่าสงสัยตั้งแต่เนิ่นๆ
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก - อาการ
ลักษณะที่สำคัญของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกคือการที่มันมีอาการค่อนข้างเร็ว อาการแรกและสำคัญที่สุดของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกคือเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติมักปรากฏในระยะแรกของการพัฒนาของโรค เนื่องจากส่วนใหญ่มักส่งผลกระทบต่อสตรีวัยหมดประจำเดือนการมีเลือดออกทางช่องคลอดในสตรีที่หยุดมีประจำเดือนจึงควรเป็นเหตุผลในการปรึกษาแพทย์อย่างทันท่วงที ในกรณีของผู้ป่วยอายุน้อยอาการเลือดออกระหว่างประจำเดือนเป็นอาการที่น่าตกใจ อาการที่เหลือของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เฉพาะเจาะจงและอาจมาพร้อมกับเงื่อนไขอื่น ๆ อีกมากมาย ซึ่งรวมถึงอาการตกเลือดปวดท้องส่วนล่างและความอ่อนแอ
ระยะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การจำแนก FIGO
การแสดงระยะของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีความสำคัญมากในการเลือกวิธีการรักษา มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอาจเกิดขึ้นจากสิ่งที่เรียกว่าภาวะมะเร็งระยะก่อนซึ่งรวมถึงโรคเยื่อบุโพรงมดลูกที่ซับซ้อนผิดปกติ เป็นภาวะที่เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกไม่อยู่ภายใต้การควบคุมของร่างกายอีกต่อไปและเพิ่มจำนวนมากเกินไปในขณะที่อยู่ระหว่างการเปลี่ยนแปลงของเนื้องอก อย่างไรก็ตามในขั้นตอนนี้พวกมันยังไม่มีความสามารถในการแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อหรือก่อให้เกิดการแพร่กระจาย
hyperplasia ผิดปรกติที่ซับซ้อนอาจเป็นหรือไม่เป็นสารตั้งต้นของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ในหลาย ๆ กรณีโรคเนื้องอกพัฒนาบนพื้นฐานของเนื้อเยื่อที่สมบูรณ์แข็งแรง การจำแนก FIGO ระหว่างประเทศใช้เพื่ออธิบายระยะของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การเพิ่มระยะของโรคที่สูงขึ้นในการจำแนกประเภทนี้หมายถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ลงและโอกาสในการฟื้นตัวเต็มที่ลดลง
การจำแนกประเภท FIGO คำนึงถึงระยะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกดังต่อไปนี้:
- IA - เนื้องอกที่ จำกัด อยู่ในร่างกายของมดลูกแทรกซึม <50% ของความหนาของชั้นกล้ามเนื้อ
- IB - มะเร็งที่กักขังอยู่ในเนื้อมดลูกเท่านั้นแทรกซึม> 50% ของความหนาของชั้นกล้ามเนื้อ
- II - เนื้องอกแพร่กระจายไปที่ปากมดลูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันโดยรอบ แต่ไม่ขยายออกไปนอกมดลูก
- III A - เนื้องอกที่มีผลต่อเยื่อหุ้มหรืออวัยวะเซรุ่ม (รังไข่ท่อนำไข่)
- III B - เนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับช่องคลอดหรือเนื้อเยื่อข้างขม่อม
- III C1 - เนื้องอกที่มีผลต่อต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
- III C2 - เนื้องอกที่มีผลต่อต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง
- IV A - เนื้องอกแทรกซึมเข้าไปในเยื่อบุทวารหนักหรือกระเพาะปัสสาวะ
- IV B - เนื้องอกที่มีผลต่อต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบหรือก่อให้เกิดการแพร่กระจายที่ห่างไกล
การจำแนกประเภทเพิ่มเติมที่แพทย์ใช้เพื่ออธิบายความก้าวหน้าของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกคือระดับ TNM การจำแนกประเภทนี้เป็นเครื่องมือสากลที่ใช้กับมะเร็งอื่น ๆ ด้วย (เช่นมะเร็งปอดหรือมะเร็งลำไส้ใหญ่) ชื่อของมันเป็นคำย่อของพารามิเตอร์ที่สำคัญที่สุดสามประการที่ควรพิจารณาเมื่ออธิบายถึงโรคเนื้องอก:
- T (เนื้องอก) - ขนาดของเนื้องอก
- N (โหนด) - การปรากฏตัวของการแพร่กระจายในต่อมน้ำเหลือง
- M (การแพร่กระจาย) - การปรากฏตัวของการแพร่กระจายในอวัยวะที่ห่างไกล
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก - การวินิจฉัย
การวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นอยู่กับการทดสอบหลายประเภท โดยปกติแล้วจะเริ่มต้นด้วยประวัติทางการแพทย์โดยละเอียดและการตรวจทางนรีเวช ในบางกรณีเนื้องอกมะเร็งในช่องท้องส่วนล่างสามารถรู้สึกได้จากการตรวจร่างกาย นอกจากนี้ยังเป็นสิ่งสำคัญมากในการตรวจสอบต่อมน้ำเหลืองเพื่อหาสัญญาณของการแพร่กระจายที่เป็นไปได้
หนึ่งในวิธีการประเมินเยื่อบุโพรงมดลูกที่แม่นยำกว่ามากคือการตรวจอัลตราโซนิก (USG) ซึ่งดำเนินการด้วยการตรวจสอบช่องท้องแบบพิเศษ ในการตรวจนี้แพทย์จะวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกและตรวจดูการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างด้วย
ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกปกติในสตรีวัยหมดประจำเดือนไม่ควรเกิน 5 มม. หากเยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้นหรือเห็นความผิดปกติอื่น ๆ อาจจำเป็นต้องมีการวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยา มีวัตถุประสงค์เพื่อรวบรวมชิ้นส่วนเยื่อบุโพรงมดลูกและการประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์
วัสดุสำหรับการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาสามารถหาได้สองวิธี ประการแรกคือการขูดมดลูกเช่น การขูดโดยใช้เครื่องมือผ่าตัดพิเศษ จากนั้นเนื้อเยื่อที่ได้รับทั้งหมดจะถูกส่งไปเพื่อการประเมินทางจุลพยาธิวิทยา เป็นที่น่าสังเกตว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีศักยภาพในการต่ออายุและหายได้เองภายใน 5 วันหลังการขูดมดลูก
อีกวิธีหนึ่งในการรับตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกคือการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเช่นการเก็บตัวอย่างด้วยเข็มพิเศษ โดยปกติการตรวจชิ้นเนื้อจะดำเนินการในระหว่างการส่องกล้องเพื่อรับชิ้นเนื้อจากบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกที่เฉพาะเจาะจง Hysteroscopy เกี่ยวข้องกับการใส่ speculum ด้วยกล้องเข้าไปในโพรงมดลูก นอกเหนือจากการควบคุมสถานที่เก็บตัวอย่างแล้วเว็บแคมยังช่วยให้สามารถประเมินลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกได้แม่นยำยิ่งขึ้นเมื่อเทียบกับการตรวจอัลตราซาวนด์
หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะมีการทดสอบภาพเพิ่มเติมเพื่อประเมินระยะและการแพร่กระจายของระยะห่าง (เช่นการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในช่องท้องและทรวงอก)
วิธีการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะเลือกเป็นรายบุคคลสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย วิธีที่สำคัญที่สุดคือการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกแม้ว่าจะไม่สามารถทำได้เสมอไป (เช่นในผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถรับการดมยาสลบได้)
อย่างไรก็ตามหากไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัดจะทำการผ่าตัดมดลูกออกเช่นการเอามดลูกออก ในกรณีส่วนใหญ่อวัยวะ (รังไข่และท่อนำไข่) จะถูกลบออกพร้อมกันด้วย
จากมุมมองด้านเนื้องอกวิทยาสิ่งที่สำคัญที่สุดคือการตัดทอนเนื้องอกด้วยขอบที่เหมาะสมของเนื้อเยื่อที่มีสุขภาพดีซึ่งทำให้มีความหวังว่าเซลล์เนื้องอกทั้งหมดจะถูกกำจัดออกไป หากเนื้องอกมีผลต่อต่อมน้ำเหลืองโดยรอบด้วยจะทำการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเช่นการกำจัดออก
หลังการผ่าตัดเนื้อเยื่อที่ถูกลบออกทั้งหมดจะต้องได้รับการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา ผลของมันกำหนดการใช้วิธีการรักษาเพิ่มเติม
การบำบัดเสริม ได้แก่ เคมีบำบัดและรังสีบำบัดรวมทั้งการใช้ทั้งสองอย่างร่วมกัน เนื่องจากตำแหน่งเฉพาะของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจึงมีการใช้รังสีบำบัดชนิดพิเศษในการรักษา - brachytherapy สาระสำคัญของ brachytherapy คือการวางแหล่งกำเนิดรังสีไว้ในเนื้องอกโดยตรง เป็นผลให้สามารถป้องกันอวัยวะใกล้เคียง (ลำไส้กระเพาะปัสสาวะ) จากอันตรายจากรังสี
วิธีสุดท้ายของการรักษาเสริมคือการรักษาด้วยฮอร์โมนซึ่งประกอบด้วยการให้อนุพันธ์ของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน การบำบัดด้วยฮอร์โมนยังใช้ในผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกขั้นต่ำที่ต้องการรักษาภาวะเจริญพันธุ์
การพยากรณ์โรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นอยู่กับระยะของมัน ในกรณีของมะเร็งที่ตรวจพบเร็วและ จำกัด เฉพาะที่เยื่อบุโพรงมดลูกอัตราการรอดชีวิต 5 ปีสูงกว่า 90% การปรากฏตัวของการแพร่กระจายในต่อมน้ำเหลืองและอวัยวะที่อยู่ห่างไกลทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง ด้วยเหตุนี้จึงเป็นสิ่งสำคัญมากที่จะต้องทราบอาการเริ่มต้นของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและควรไปพบแพทย์ทันทีหากคุณสังเกตเห็น
บรรณานุกรม:
- "นรีเวชวิทยาและสูติศาสตร์" T.1 และ 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2nd edition, Warsaw 2017
- "นรีเวชวิทยา" เล่ม 1 และ 2, Zbigniew Słomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warsaw 2008
- คำแนะนำของสมาคมนรีเวชวิทยามะเร็งแห่งโปแลนด์เกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, J. Sznurkowski et al., Curr Gynecol Oncol 2017, 15 (1), หน้า 34-44, การเข้าถึงออนไลน์
- "การวินิจฉัยและการจัดการมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก", M. Braun, E. Overbeek-Wager, R. Grumbo, Am Fam Physician 2016 มี.ค. 15; 93 (6): 468-474., การเข้าถึงออนไลน์
อ่านบทความเพิ่มเติมโดยผู้เขียนคนนี้
---diagnostyka-leczenie.jpg)
